Приложение к Постановлению от 09.03.2005 г № 25
В _____________________________
_______________________________
_______________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от ____________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
Домашний адрес ________________
_______________________________
Сведения о доходах
Я, ___________________________________________, сообщаю, что общая
(фамилия, имя, отчество заявителя)
сумма доходов моей семьи (одиноко проживающего гражданина) за
период с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_ г. составила:| N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Место получения дохода |
| Доходы, полученные от трудовой деятельности | |||
| Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и пр.) | |||
| Доходы, полученные в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" | |||
| Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | |||
| Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства | |||
| Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности | |||
| Другие доходы |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные
алименты в сумме _______________ руб. ______ коп., удерживаемые по
_________________________________________________________ в пользу
(основание для удержания алиментов)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить не позднее чем в 14-дневный срок.
"__" _________________ _____ г. __________________________
(подпись заявителя)