Приложение к Инструкции от 20.01.2011 г № 67.5-4


                                   В Территориальную избирательную комиссию
                                   ----------------------------------------
                                        (наименование соответствующей
                                            избирательной комиссии)
           Сведения о расходовании денежных средств, находящихся
             на специальном избирательном счете избирательного
                              фонда кандидата
                                               По состоянию на ____________
                                                                  (дата)
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя и отчество кандидата, наименование и номер одномандатного
                           избирательного округа,
___________________________________________________________________________
               реквизиты специального избирательного счета)
    Израсходовано средств за период с __________ по __________ всего ______
____________________________, в том числе:
      (сумма прописью)

Дата снятия средств со счета Кому перечислены средства Сумма в рублях Виды расходов Документ, подтверждающий расход Основания для снятия денежных средств
1 2 3 4 5 6

Примеры заполнения формы:
06.10.2010 Кандидат Сидоров Иван Петрович 3000 Приобретение канцтоваров Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Чек N ____ от _______
06.10.2010 ИНН 1980449981, ЗАО "ИДЕАЛ", р/с 19998403985789957487, АБ "Аксион", г. Ижевск 3000 Приобретение канцтоваров Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Счет N ___ от _______
06.10.2010 ИНН 1000029948, ОАО "Салют", к/с 19300298011651190027, КБ "Альфа-Банк", г. Ижевск 2000 Аренда помещения для организационных мероприятий по проведению избирательной кампании Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N ___ от _______ (с юридическим лицом)
06.10.2010 Кандидат Сидоров Иван Петрович 500 Оплата услуг связи Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N ___ от ______, извещение телефонного узла
06.10.2010 ИНН 1009403900, ОАО "ОФИС", р/с 00049859604983098201, АБ "БАНКЛИМ", г. Ижевск 500 Оплата услуг связи Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N ___ от _______ (с юридическим лицом)
06.10.2010 Кандидат Сидоров Иван Петрович 500 Оплата транспортных услуг (или оплата труда) Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N ___ от _______ с владельцем транспортного средства (или водителем)
06.10.2010 ИНН 1003876287, Автопредприятие N 1, р/с 10009383763563535353, КБ "Инвестбанк", г. Ижевск 300 Оплата транспортных услуг Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N ___ от _______ (с юридическим лицом)
06.10.2010 Кандидат Сидоров Иван Петрович 80 Приобретение ГСМ для транспортного средства, используемого при проведении избирательной кампании Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Госномер используемого автотранспорта
06.10.2010 Кандидат Сидоров Иван Петрович 480 Ремонт транспортного средства в период проведения предвыборной кампании Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Госномер используемого автотранспорта
06.10.2010 Кандидат Сидоров Иван Петрович 3000 Оплата услуг консультационного характера Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N ___ от ______ (с физическими лицами)
06.10.2010 Кандидат Сидоров Иван Петрович 250 Аренда оборудования (ксерокс, компьютер, пишущая машинка и др.) Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N ___ от _____ с владельцем
06.10.2010 ИНН 1679487600, ЗАО "КВИНТ", р/с 19050003876547893876, АБ "МОСТ", г. Ижевск 1700 Аренда оборудования (ксерокс, компьютер, пишущая машинка и др.) Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N ___ от ______, счет N ___ от _______
06.10.2010 ИНН 1000009333, клуб "ЧЕРРИ", р/с 19059830029876475899, КБ "АКСИОН", г. Ижевск 2000 Аренда помещений для проведения встречи с избирателями Платежный (расчетный) документ N ____ от ______ Договор N ___ от ______, счет N ___ от _______
06.10.2010 ИНН 1003960012, ЗАО "Электроволна", р/сч 4670818001888467898, КБ "Пионер", г. Ижевск 5000 Оплата за изготовление агитационных листовок для ведения предвыборной агитации Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N ___ от ______, счет N ___ от _______
06.10.2010 Петров Владимир Степанович, г. Ижевск, ул. Наметкина, 5, кв. 37, XXII-ИК N 612600, выдан Октябрьским РОВД г. Ижевска 05.02.2000 900 Возврат части пожертвования, превышающей установленный законом предельный размер пожертвования физического лица Платежный (расчетный) документ N ___ от ______
06.10.2010 ИНН 1000948471, ЗАО "Премьер-СВ", р/с 10059870984003987987, АКБ "ВЕСТ", г. Сарапул 3000 Оплата за изготовление видеоролика Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ Договор N __ от ______, счет N___ от _______

    Исходящий остаток ______________________________ на ____________
                             (сумма прописью)              (дата)
    Руководитель ____________________
                 (наименование банка)   МП ________________________________
                                             (инициалы, фамилия, подпись,
                                                         дата)