Приложение к Постановлению от 20.01.2011 г № 67.5-4 Инструкция
В Территориальную избирательную комиссию
----------------------------------------
(наименование соответствующей
избирательной комиссии)
Сведения о поступлении денежных средств на специальный
избирательный счет избирательного фонда кандидата
По состоянию на "__" _________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество кандидата, наименование и номер одномандатного
избирательного округа, реквизиты специального избирательного счета)
Входящий остаток ______________________________________________________
(сумма прописью)
Поступило средств за период с __________ по __________ всего
(дата) (дата)
____________________________________________________, в том числе:
(сумма прописью)
| Дата
зачисления
средств
на счет |
Источник поступления
средств |
Реквизиты,
идентифицирующие
организацию
или лицо,
осуществившее
перечисление
средств |
Сумма
в
рублях |
Виды
поступлений |
Документ,
подтверждающий
поступление
средств |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
Примеры заполнения формы:
| 05.10.2010 |
Кандидат Сидоров
Иван Петрович,
г. Ижевск,
ул. Ленина, 8в,
кв. 130,
11.11.1971 г.р. |
Паспортные
данные:
0000 000000.
Выдан РОВД
г. Ижевска
22.01.2000,
гражданин РФ |
5000 |
Собственные
средства
кандидата |
Платежное
поручение
N ___
от ______ |
| 05.10.2010 |
Силаев Владимир
Иванович, г. Ижевск,
ул. Советов, 5в,
кв. 7, 01.12.1970
г.р. |
Паспортные
данные:
0000 000000.
Выдан
Сарапульским
РОВД
05.02.2002,
гражданин РФ |
2000 |
Пожертвование
гражданина |
Почтовый
перевод
N ___
от ______ |
| 05.10.2010 |
ЗАО "Волна",
01.12.96, р/с
4670818001888467898,
КБ "Аксион",
г. Ижевск,
ограничений,
предусмотренных
частью 6 ст. 58
Федерального закона
от 12 июня 2002 года
N 67-ФЗ, нет |
ИНН
000000000 |
10000 |
Пожертвование юридического
лица |
Платежное
поручение
N ___
от ______ |
| 06.10.2010 |
Избирательное
объединение
"Удмуртия",
АКБ "АВТОБАНК",
р/с
39600010037655471102,
БИК 100495687 |
ИНН
000000000 |
1000 |
Средства
избирательного
объединения, выдвинувшего
кандидата |
Платежное
поручение
N ___
от ______ |
Руководитель __________________________
(наименование банка)
МП __________________________________
(инициалы, фамилия, подпись, дата)