Приложение к Приказу от 24.01.2011 г № 16 План
Мз ур от 24 января 2011 г. № 16
Отчет по причинам отказов от вакцинации
по _______________________________
(наименование территории)
по состоянию на _______________ 2011 г.
| Всего отказов
от вакцинации
(чел.) |
Причины отказов |
|
отказ матери |
по личным
убеждениям |
по
религиозным
убеждениям |
страх
возможных
осложнений |
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Руководитель учреждения _________________ ___________________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо, ответственное
за составление формы _________________ ___________________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон: ________________ "__" ___________ 2011 года