Приложение к Постановлению от 03.02.2011 г № 68.3-4
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам
кандидата в депутаты ______________________________________________________
(наименование представительного органа поселения)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _______ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________.
основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -
род занятий)
Номера телефонов: служебный - ______________; домашний - _________________.
_______________ ______________
(подпись) (дата)