Приложение к Постановлению от 03.02.2011 г № 68.3-4
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного
объединения _______________________________________________ при проведении
(наименование избирательного объединения)
выборов депутатов __________________________________________________.
(наименование представительного органа поселения)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _______ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________,
основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -
__________________________________________________________________________.
род занятий)
Номера телефонов: служебный - ______________; домашний - _________________.
_______________ ______________
(подпись) (дата)