Приложение к Постановлению от 03.02.2011 г № 68.3-4
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
кандидата в депутаты
________________________________________
(наименование представительного органа
поселения)
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
__мандатному избирательному округу N ___
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление.
Даю согласие избирательному объединению _______________________________
(наименование избирательного
объединения)
об изменении ___мандатного избирательного округа, по которому первоначально
был выдвинут кандидатом в депутаты _______________________________________,
(наименование представительного органа
поселения)
и даю согласие баллотироваться по _________________________________________
(наименование избирательного округа)
_____мандатному избирательному округу N ___.
В случае избрания депутатом ___________________________________________
(наименование представительного органа
поселения)
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании
депутатом представить в территориальную избирательную комиссию копию
приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, не совместимых
со статусом депутата представительного органа поселения, либо копию
документа, удостоверяющего, что мною было подано заявление об освобождении
от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению
на выдвижение меня кандидатом и не выдвигал свою кандидатуру в порядке
самовыдвижения по другому избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _______ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина)
гражданство _______________, образование _________________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________,
основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -
род занятий)
___________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
и наименование представительного органа, депутатом которого
является кандидат)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению
и статус в данной политической партии, общественном объединении)
__________________________________________________________________________.
(наличие неснятой и непогашенной судимости, гражданства иностранного
государства)
Буду (не буду) финансировать свою избирательную кампанию и создавать
свой избирательный фонд.
Номера телефонов: служебный - ____________; домашний - _______________.
_______________
(подпись)
_______________
(дата)
Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При
этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.