Приложение к Постановлению от 03.02.2011 г № 68.3-4


                                   В территориальную избирательную комиссию
                                   ________________________________________
                                            (наименование комиссии)
                                             кандидата в депутаты
                                   ________________________________________
                                    (наименование представительного органа
                                                  поселения)
                                   по _____________________________________
                                      (наименование избирательного округа)
                                   ___мандатному избирательному округу N __
                                   ________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление
    В  соответствии  с  частью 32 статьи 28 Закона Удмуртской Республики "О
выборах   депутатов   представительных   органов   поселений  в  Удмуртской
Республике" отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов ________
_________________________________________________ и снимаю свою кандидатуру
(наименование представительного органа поселения)
кандидата  в депутаты по ____________________________ избирательному округу
                         (наименование избирательного
                                     округа)
N ___.
    Причина отказа от дальнейшего участия в выборах: _____________________.
_____________                                                  ____________
  (подпись)                                                       (дата)