Приложение к Приказу от 11.02.2011 г № 45 Порядок
Мз ур от 11 февраля 2011 г. № 45
ФОРМА
заявки на выезд специалистов государственных учреждений
здравоохранения в ________________________________
наименование ЛПУ
| NN
п/п |
Фамилия,
инициалы
пациента |
Специалисты |
|
|
невролог |
пульмонолог |
кардиолог |
офтальмолог |
врач ультразвуковой
диагностики |
| 1 |
Иванов И.И. |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
| 2 |
Сидоров И.И. |
+ |
|
+ |
+ |
+ |
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
До выезда бригады врачей всем ветеранам войны, включенным в заявку,
должен быть проведен необходимый объем лабораторных и функциональных
исследований.
Главный врач
Ответственное лицо _______________ _______________ _________________
должность ФИО конт. телефон