Приложение к Приказу от 04.04.2005 г № 129
| N п/ п | Ф.И.О. | Домашний адрес, телефон | Лекарственное средство | Дата постановки на отсроченное обслуживание | Подпись гражданина (аптечного работника) об отказе от получения лекарственного средства по МНН | Дата обеспечения лекарственным средством | Подпись гражданина о получении лекарственного средства |
------------------------------------
<*> Аптечный работник ставит свою подпись в случае отказа гражданина подписать отказ от получения лекарственного средства по МНН.