Приложение к Приказу от 03.05.2011 г №№ 250, 70 Отчет
Мз ур № 250, утфомс № 70 от 3 мая 2011 года отчет учреждения здравоохранения (медицинской организации) об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения удмуртской республики на 2011 — 2012 годы (оплата медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами удмуртской республики) на 1 _____________________ 201 г. ___________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения (медицинской организации))
Представляется в межрайонный филиал УТФОМС до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Периодичность: месячная (нарастающим итогом).
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой).
| Наименование показателя | Код строки | Внедрение стандартов оказания медицинской помощи | ||||
| Всего | В том числе | |||||
| Поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России | Проведение диспансеризации 14-летних подростков | Повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачамиспециалистами | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Остаток неиспользованных средств, поступивших из Территориального фонда обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами УР, на начало отчетного года, всего | 01 | |||||
| в том числе: | ||||||
| средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 01.1 | |||||
| средств бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 01.2 | X | ||||
| средств бюджета Удмуртской Республики | 01.3 | |||||
| Поступило средств из Территориального фонда обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами УР, всего | 02 | |||||
| в том числе: | ||||||
| средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 02.1 | |||||
| средств бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 02.2 | X | ||||
| средств бюджета Удмуртской Республики | 02.3 | |||||
| Израсходовано средств на оплату медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами УР, поступивших из Территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего | 03 | |||||
| в том числе: | ||||||
| средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 03.1 | |||||
| из них на: | ||||||
| осуществление денежных выплат стимулирующего характера | 03.1.1 | |||||
| приобретение лекарственных средств и расходных материалов | 03.1.2 | |||||
| оплату договоров с другими медицинскими организациями | 03.1.3 | X | X | |||
| средств бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 03.2 | X | ||||
| из них на: | ||||||
| осуществление денежных выплат стимулирующего характера | 03.2.1 | X | ||||
| приобретение лекарственных средств и расходных материалов | 03.2.2 | X | ||||
| средств бюджета Удмуртской Республики | 03.3 | |||||
| из них на: | ||||||
| осуществление денежных выплат стимулирующего характера | 03.3.1 | |||||
| приобретение лекарственных средств и расходных материалов | 03.3.2 | |||||
| Восстановлено учреждением здравоохранения (медицинской организацией) средств, поступивших из Территориального фонда обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами УР, использованных не по целевому назначению, всего | 04 | |||||
| в том числе: | ||||||
| средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 04.1 | |||||
| средства бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 04.2 | X | ||||
| средств бюджета Удмуртской Республики | 04.3 | |||||
| Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода, всего | 05 | |||||
| в том числе: | ||||||
| средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 05.1 | |||||
| средства бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 05.2 | X | ||||
| средств бюджета Удмуртской Республики | 05.3 |
Главный врач _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _________________ _______________________
(расшифровка подписи)
Исполнитель _____________ ____________ _____________________ ____________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" ______________ 201_ г.