Приложение к Приказу от 03.05.2011 г №№ 250, 70 Отчет

Мз ур № 250, утфомс № 70 от 3 мая 2011 года отчет учреждения здравоохранения (медицинской организации) об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения удмуртской республики на 2011 — 2012 годы (по страховым медицинским организациям) на 1 ______________ 201 г. __________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения (медицинской организации))


Представляется в межрайонный филиал УТФОМС до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Периодичность: месячная (нарастающим итогом).
Единица измерения: руб (с точностью до второго знака после запятой).
Наименование показателя Код строки Всего, руб. В том числе
ВСКМилосердие Ингосстрах-М Спасские ворота-М МРСКМед РГСМедицина СОГАЗМед
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Остаток неиспользованных средств на модернизацию здравоохранения на начало отчетного года, всего 01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
в том числе:
средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 01.1 0,00
средств бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования 01.2 0,00
средств бюджета Удмуртской Республики 01.3 0,00
Поступило средств на модернизацию здравоохранения из страховой медицинской организации, всего 02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
в том числе:
средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 02.1 0,00
средств бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования 02.2 0.00
средств бюджета Удмуртской Республики 02.3 0,00
Израсходовано средств на модернизацию здравоохранения, поступивших из страховой медицинской организации, всего 03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
в том числе:
средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
из них на:
осуществление денежных выплат стимулирующего характера 03.1.1 0,00
приобретение лекарственных средств и расходных материалов 03.1.2 0,00
оплату договоров с другими медицинскими организациями 03.1.3 0,00
средств бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования 03.2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
из них на:
осуществление денежных выплат стимулирующего характера 03.2.1 0,00
приобретение лекарственных средств и расходных материалов 03.2.2 0,00
средств бюджета Удмуртской Республики 03.3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
из них на:
осуществление денежных выплат стимулирующего характера 03.3.1 0,00
приобретение лекарственных средств и расходных материалов 03.3.2 0,00
Восстановлено учреждением здравоохранения (медицинской организацией) средств на модернизацию здравоохранения, использованных не по целевому назначению, всего 04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
в том числе:
средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 04.1 0,00
средства бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования 04.2 0,00
средств бюджета Удмуртской Республики 04.3 0,00
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода, всего 05 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
в том числе:
средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 05.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
средства бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования 05.2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
средств бюджета Удмуртской Республики 05.3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Главный врач       _________________                _______________________
                       (подпись)                     (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер  _________________                _______________________
                       (подпись)                     (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________  ____________  _____________________ ____________
             (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)   (телефон)