Приложение к Постановлению от 10.05.2011 г № 143 Порядок
Заявка
на получение средств для проведения диспансеризации
14-летних подростков N _____ от __________
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
на получение средств от
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
на ________________________
(месяц, год)
по договору о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от __________ N _____
| Наименование показателя |
N
стр. |
Единица
измерения |
Значение
показателя |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Остаток средств, неиспользованных на начало
периода |
1 |
руб. |
|
| Получено средств на авансирование мероприятий
для проведения диспансеризации 14-летних
подростков за период, на который представлена
заявка |
2 |
руб. |
|
| Сумма средств для проведения диспансеризации
14-летних подростков |
3 |
руб. |
|
| Итого: сумма заявки (объем средств
для перечисления в страховую медицинскую
организацию)
(стр. 4 = стр. 3 - стр. 1 - стр. 2) |
4 |
руб. |
|
Руководитель страховой медицинской _______________ ___________
организации (филиала) (ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер страховой _______________ ___________
медицинской организации (филиала) (ФИО) (подпись)
М.П.
"__" _______ 20__ г.