Приложение к Приказу от 22.06.2011 г № 98
Министру природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Удмуртской Республики
М.Г.Кургузкину
от ____________ N _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на выбросы
Наименование Заявителя лица ___________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и его
паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории _______
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _____________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения
на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду:
1. ____________________________________________________________________
(опись представляемых материалов)
2. ____________________________________________________________________
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок):
(перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается
разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух).
__________________________ ________________________ _______________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
Поля, обязательные для заполнения.