Приложение к Приказу от 06.07.2011 г № 122
В Министерство экономики
Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение субсидии
(для юридического лица)
Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат в связи с
производством и реализацией товаров (работ, услуг), предназначенных для
экспорта, в сумме __________ рублей ________ копеек, связанных с:
уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных
организациях;
оплатой услуг по выполнению обязательных требований законодательства
Российской Федерации и/или законодательства страны-импортера, являющихся
необходимыми для экспорта товаров (работ, услуг), в том числе работ по
сертификации, регистрации или другим формам подтверждения соответствия;
участием в выставочно-ярмарочных мероприятиях за рубежом;
регистрацией и/или правовой охраной за рубежом изобретений и иных
охраняемых законом результатов интеллектуальной деятельности и средств
индивидуализации юридического лица и продукции (работ, услуг);
оплатой услуг по разработке средств индивидуализации юридического
лица, индивидуализации продукции (работ, услуг), в том числе фирменного
наименования, товарного знака, созданию промышленного образца для товаров
(работ, услуг), предназначенных для экспорта.
1. Полное наименование юридического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.1. Сокращенное наименование юридического лица:
___________________________________________________________________________
2. Реквизиты:
2.1. Юридический адрес (почтовый индекс, район, город, населенный пункт,
улица, номер дома, корпуса, квартиры, офиса):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Фактический адрес (почтовый индекс, район, город, населенный пункт,
улица, номер дома, корпуса, квартиры, офиса):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Контактный телефон, факс, e-mail, контактное лицо:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения об учредителях:
3.1. Учредители - юридические лица (организационно-правовая форма,
наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале):
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
3.2. Учредители - физические лица (ФИО, доля (%) в уставном капитале):
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
4. Сведения об уставном капитале (размер)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Основной вид деятельности (доля которого является наибольшей в годовом
объеме оборота или годовом объеме прибыли, указать %)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Средняя численность работников:
6.1. За предшествующий 20__ год ______ чел.
6.2. За текущий 20__ год ______ чел.
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг), без учета НДС, за два
предшествующих календарных года:
6.1. За 20__ год _________ тыс. рублей;
6.2. За 20__ год _________ тыс. рублей.
8. Руководитель юридического лица, документы, подтверждающие полномочия
руководителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Реквизиты юридического лица:
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Р/с (указывается расчетный счет банка, на который перечисляется субсидия)
___________________________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
К/с _______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
10. Объем экспорта:| Общий объем экспорта, тыс. дол. США | Доля экспортных поставок в общем объеме производства, % | ||
| 20__ г. (год, предшествующий получению субсидии) | 20__ г. (текущий год) | 20__ г. (год, предшествующий получению субсидии) | 20__ г. (текущий год) |
11. Экспортируемые товары (работы, услуги):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Зарубежные страны, в которые поставляются товары (работы, услуги):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю, что:
__________________________________________________________________________:
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
- не имеет просроченной задолженности по уплате налоговых и иных
обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации, а также
пеней, санкций и штрафов по ним на последнюю отчетную дату, предшествующую
дате подачи заявления на получение субсидии;
- является производителем товаров (работ, услуг), предназначенных для
экспорта;
- не находится в стадии ликвидации, решение о признании банкротом и
открытии конкурсного производства не принято.
Приложение:
1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;
2. Копия бухгалтерского баланса с отметкой налогового органа о
принятии баланса по состоянию на последнюю отчетную дату, предшествующую
дате подачи заявления, либо иная документация, предусмотренная
законодательством Российской Федерации;
3. Справка налогового органа на последнюю отчетную дату об отсутствии
просроченной задолженности по налоговым платежам в бюджетную систему
Российской Федерации по форме N 39-1, утвержденной приказом Федеральной
налоговой службы N САЭ-3-01/138@ от 4 апреля 2005 года;
4. Справка территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам на
последнюю отчетную дату, подтверждающая отсутствие просроченной
задолженности по обязательным платежам у субъектов малого и среднего
предпринимательства, и справка территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации на последнюю отчетную дату, подтверждающая
отсутствие просроченной задолженности по обязательным платежам у субъектов
малого и среднего предпринимательства;
5. Документы на последнюю отчетную дату, подтверждающие отсутствие
просроченной задолженности по обязательным платежам в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Удмуртский
территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
6. Справка о минимальной заработной плате работников юридического лица;
7. Расчет суммы субсидии;
7 <*>. ________________________________________________________________
... ___________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Документы, предусмотренные
пп. 16 - 20 Положения о порядке
предоставления из бюджета Удмуртской Республики субсидий на поддержку
субъектов малого и среднего предпринимательства, производящих и реализующих
товары (работы, услуги), предназначенные для экспорта, утвержденного
постановлением Правительства Удмуртской Республики от 23 ноября 2010 года
N 361, в зависимости от вида субсидии.
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения,
содержащиеся в заявлении и прилагаемых документах, достоверны и что
предприятие-заявитель и представленные им документы соответствуют
требованиям, установленным законодательством РФ и УР.
Руководитель юридического лица:
_______________________________
_______________________________
_______________________________ _____________ _________________________
(ФИО, должность) (подпись) (расшифровка подписи)
МП
"__" ____________ 20__ г.