Приложение к Приказу от 05.08.2011 г № 435
Мз ур от 5 августа 2011 г. №435
Министерство здравоохранения
Удмуртской Республики
_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
АКТ N
обязательного психиатрического освидетельствования
Фамилия, имя, отчество лица, подлежащего освидетельствованию
___________________________________________________________________________
Дата рождения: _____________________ Паспорт: _____________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Направление: ______________________________________________________________
(указать название организации работодателя, дату направления)
Юридический адрес работодателя: ___________________________________________
Вид деятельности: _________________________________________________________
(указать вид деятельности, предусмотренный
___________________________________________________________________________
Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний
___________________________________________________________________________
для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности
___________________________________________________________________________
и деятельности, связанной с источником повышенной опасности)
Дата обращения в комиссию: ________________________________________________
Состав врачебной комиссии по психиатрическому освидетельствованию:
председатель комиссии ________________________________________________;
члены комиссии ________________________________________________________
Данные анамнеза: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты амбулаторного обследования (физическое, неврологическое и
психическое состояние): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты дополнительных исследований (заключение психолога, ЭЭГ),
дополнительные сведения из медицинских учреждений: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о состоянии психического здоровья (диагноз): ___________________
___________________________________________________________________________
Решение комиссии: _________________________________________________________
(пригоден либо непригоден по состоянию
___________________________________________________________________________
психического здоровья к осуществлению отдельных видов
___________________________________________________________________________
деятельности, работе в условиях повышенной опасности, указанных
___________________________________________________________________________
в направлении, выданном работодателем)
Подписи членов комиссии:
председатель комиссии _________________________________________________
члены комиссии ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Решение комиссии принято ________________
(указать дату)
Подпись освидетельствованного: ___________________
Сообщение работодателю направлено ________________
(указать дату)