Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.2-4


                                   В территориальную избирательную комиссию
                                   _________________________________ района
                                       гражданина Российской Федерации
                                   ________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
                                             (наименование избирательного
                                                     объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________
                                         (наименование представительного
                                          органа муниципального района)
пятого созыва по ______________________________ избирательному округу N __.
                  (наименование избирательного
                             округа)
    В случае избрания депутатом ___________________________________________
                                  (наименование представительного органа
                                          муниципального района)
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со дня получения мною извещения об избрании
меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию _______
района  копию  приказа  (иного  документа) об освобождении от обязанностей,
несовместимых  со статусом депутата представительного органа муниципального
района,  либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок
со  дня  получения извещения было подано заявление об освобождении от таких
обязанностей.
    Одновременно баллотируюсь кандидатом в депутаты _______________________
                                                         (наименование
                                                       представительного
                                                     органа муниципального
                                                            района)
______________  в  составе  муниципального  списка  кандидатов, выдвинутого
избирательным объединением _________________________________________.
                           (наименование избирательного объединения)
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению на включение меня в состав муниципального списка кандидатов, на
выдвижение  меня  кандидатом  по  одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
    дата рождения _______________ _______________ _____________ года,
                      (число)         (месяц)         (год)
    место рождения _______________________________________________________,
                        (указывается место рождения согласно паспорту
                        или документу, заменяющему паспорт гражданина
                                    Российской Федерации)
    адрес места жительства _______________________________________________,
                            (наименование субъекта Российской Федерации,
                             район, город, иной населенный пункт, улица,
                                    номер дома, корпус, квартира)
    вид документа ____________________________, __________________________,
    данные документа, удостоверяющего личность, __________________________,
                                                   (серия, номер и дата
                                                      выдачи паспорта
                                                или документа, заменяющего
                                                    паспорт гражданина,
                                                   наименование или код
                                                 органа, выдавшего паспорт
                                                 или документ, заменяющий
                                                    паспорт гражданина)
    гражданство ___________________, образование _________________________,
                                                   (уровень образования)
    основное место работы или службы, должность, род занятий
    _______________________________________________________________________
          (наименование основного места работы или службы, должность,
                       при их отсутствии - род занятий)
    _______________________________________________________________________
         (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
          основе и наименование представительного органа, депутатом
                         которого является кандидат)
    _______________________________________________________________________
                  (наличие неснятой и непогашенной судимости)
    _______________________________________________________________________
               (принадлежность к политической партии либо иному
           общественному объединению и статус в данной политической
                       партии, общественном объединении)
                                               _______________ ____________
                                                  (подпись)       (дата)
    Примечание.   Заявление   оформляется   рукописным   способом   либо  в
машинописном   виде.   При   этом   подпись   кандидата   и  дата  ставятся
собственноручно.