Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.2-4
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________ района
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем (уполномоченным
представителем по финансовым вопросам) избирательного объединения _________
_____________________________________ при проведении выборов депутатов
(наименование избирательного
объединения)
________________________________________ пятого созыва.
(наименование представительного органа
муниципального района)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________ _______________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения _______________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства _______________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность, __________________________,
(серия, номер и дата
выдачи паспорта
или документа, заменяющего
паспорт гражданина,
наименование или код
органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий
паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий
_______________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,
должность, при их отсутствии - род занятий)
_______________________________________________________________________
(номер телефона)
_______________ ____________
(подпись) (дата)