Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.2-4
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________ района
кандидата в депутаты ___________________
(наименование
представительного
органа)
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N ________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие избирательному объединению _______________________________
(наименование избирательного
объединения)
об изменении одномандатного избирательного округа, по которому
первоначально был выдвинут кандидатом в депутаты __________________________
(наименование
представительного органа
муниципального района)
пятого созыва, и даю согласие баллотироваться по __________________________
(наименование
избирательного округа)
избирательному округу N ___.
В случае избрания депутатом ___________________________________________
(наименование представительного органа
муниципального района)
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании
меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию _______
района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей,
несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального
района, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок
со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких
обязанностей.
Одновременно баллотируюсь кандидатом в депутаты _______________________
(наименование
представительного
органа муниципального
района)
___________________ в составе муниципального списка кандидатов, выдвинутого
избирательным объединением _______________________________________________.
(наименование избирательного объединения)
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав муниципального списка кандидатов, на
выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________ _______________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения _______________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства ________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа _____, данные документа, удостоверяющего личность, ______
______________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
гражданство _______________, образование _____________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий
_______________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,
должность, при их отсутствии - род занятий)
_______________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
основе и наименование представительного органа, депутатом
которого является кандидат)
_______________________________________________________________________
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
_______________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо иному
общественному объединению и статус в данной политической
партии, общественном объединении)
_______________ ____________
(подпись) (дата)
Примечание. Заявление оформляется рукописным способом либо в
машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся
собственноручно.