Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.2-4
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________ района
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения
_________________________________________ при проведении выборов депутатов
(наименование избирательного объединения)
______________________________________ пятого созыва.
(наименование представительного органа
муниципального района)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2
статьи 33 Закона Удмуртской Республики "О выборах депутатов
представительных органов муниципальных районов и городских округов в
Удмуртской Республике".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________ _______________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения _______________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства _______________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ____________, данные документа, удостоверяющего личность,
______________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий ______________
_______________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий, указывается, находится
ли на государственной или муниципальной службе)
номер телефона _________________________
_______________ ____________
(подпись) (дата)