Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.3-4
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
выборы депутатов ______________________________________________________
_____________________________________________________________ пятого созыва
(наименование представительного органа муниципального района
в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
4 декабря 2011 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение ____________________
(выдвижение от избирательного объединения ____________________________)
(наименование избирательного
объединения)
кандидата в депутаты по ________________________ избирательному округу N __
(наименование
избирательного округа)
гражданина ________________________________________________________________
(гражданство)
__________________________________, родившегося __________________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт
гражданина, дата его выдачи,
собственноручные подпись гражданина,
собиравшего подписи, и дата ее внесения)
Кандидат: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.