Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.3-4
ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей
в поддержку выдвижения кандидата в депутаты
_______________________________ пятого созыва
(наименование представительного
органа муниципального района)
по __________________________________________ избирательному округу N _____
(наименование избирательного округа)
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
| N
п/п |
Номер подписного листа |
Заявленное количество подписей
избирателей |
Примечания |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
Кандидат в депутаты ___________________________________________________
_________
(подпись)
_________
(дата)
Примечание. Форма протокола об итогах сбора подписей избирателей
определяется соответствующей территориальной избирательной комиссией.