Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.3-4
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________ района
кандидата в депутаты ___________________
(наименование
представительного
органа)
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N ________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с частью 1 статьи 33 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов представительных органов муниципальных районов и
городских округов в Удмуртской Республике" назначаю доверенных лиц:
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _______________ _______________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства _______________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ______________________, данные документа, удостоверяющего
личность _________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий
_______________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,
должность, при их отсутствии - род занятий)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________
(подпись)
_________
(дата)