Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.3-4
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________ района
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты _______________
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального района)
пятого созыва по ____________________________ избирательному округу N _____
(наименование избирательного
округа)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2
статьи 20 Закона Удмуртской Республики "О выборах депутатов
представительных органов муниципальных районов и городских округов в
Удмуртской Республике".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________ _______________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения _______________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства _______________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ____________, данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий ______________
___________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий, указывается, находится
ли на государственной или муниципальной службе)
________________
(номер телефона)
_________
(подпись)
_________
(дата)