Приложение к Приказу от 19.08.2011 г № 144
В Министерство экономики
Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии юридическому лицу в целях
возмещения части затрат по оплате предоставленных
им банковских гарантий и договоров поручительства
Прошу предоставить субсидию в сумме ________ рублей ________ копеек.
1. Организационно-правовая форма юридического лица:
___________________________________________________________________________
2. Полное наименование юридического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.1. Сокращенное наименование юридического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Реквизиты:
3.1. Юридический адрес (почтовый индекс, район, город, населенный пункт,
улица, номер дома, корпус, квартира, офис) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.2. Фактический адрес (почтовый индекс, район, город, населенный пункт,
улица, номер дома, корпус, квартира, офис) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3. Контактный телефон, факс, e-mail, контактное лицо
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения об учредителях:
4.1. Учредители - юридические лица (организационно-правовая форма,
наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале)
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
4.2. Учредители - физические лица (ФИО, доля (%) в уставном капитале)
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5. Сведения об уставном капитале (размер)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Виды деятельности по ОКВЭД:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
7. Основной вид деятельности (доля которого является наибольшей в годовом
объеме оборота или годовом объеме прибыли, указать %) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за два
предшествующих календарных года:
8.1. За 20__ год - __________ тыс. рублей;
8.2. За 20__ год - __________ тыс. рублей.
9. Средняя численность работников:
9.1. За предшествующий 20__ год - ______ чел.
9.2. За текущий 20__ год - ______ чел.
10. Количество вновь созданных рабочих мест:
10.1. За предшествующий 20__ год - ______ чел.
10.2. За текущий 20__ год - ______ чел.
11. Руководитель юридического лица, документы, подтверждающие полномочия
руководителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Реквизиты юридического лица:
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Р/с (указывается расчетный счет банка, на который перечисляется субсидия)
___________________________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
К/с _______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Подтверждаю, что:
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
- не имеет просроченной задолженности по уплате налоговых и иных
обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации, а также
пеней, санкций и штрафов по ним на последнюю отчетную дату, предшествующую
дате подачи заявления на получение субсидии;
- не находится в стадии ликвидации, решение о признании банкротом и
открытии конкурсного производства не принято;
- не осуществляет деятельность, связанную с производством и реализацией
подакцизных товаров;
- деятельность _______________________________ в порядке, предусмотренном
(наименование субъекта малого
и среднего предпринимательства)
Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях,
не приостановлена.Вместе с заявлением представлены следующие документы:
1.Расчет суммы субсидии;
2.Заверенные подписью и печатью кредитора (заимодавца) или лизингодателя копии кредитного договора (договора займа) или договора лизинга;
3.Заверенные подписью и печатью гаранта или поручителя копии документов, подтверждающих предоставление банковской гарантии или заключение договора поручительства;
4.Копии платежных документов, подтверждающих оплату предоставленных банковских гарантий и договоров поручительства, заверенные подписью и печатью кредитной организации, через которую осуществлялись расчеты;
5.Заверенные подписью и печатью кредитора (заимодавца) или лизингодателя копии документов, подтверждающих наличие обеспечения кредитного договора (договора займа) или договора лизинга за счет собственных средств заявителя и (или) средств третьих лиц в размере не менее 30 процентов от требуемого кредитором (заимодавцем) или лизингодателем размера обеспечения;
6.Копия свидетельства о включении в Единый государственный реестр юридических лиц, заверенная подписью руководителя юридического лица и печатью;
7.Справка о минимальной заработной плате работников юридического лица;
8.Копии документов, подтверждающих целевое использование кредита (договора займа) или имущества, предоставленного по договору лизинга, на сумму не менее 50 процентов от суммы кредита (договора займа), договора лизинга, заверенные подписью и печатью (при наличии) заявителя.
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявлении и прилагаемых документах (всего _____ листов), достоверны и что предприятие-заявитель и представленные им документы соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ и УР.
Руководитель юридического лица:
_______________________________
_______________________________
_______________________________ ___________ __________________________
(ФИО, должность) (подпись) (расшифровка подписи)
МП
"__" __________ 20__ г.