Приложение к Приказу от 03.10.2011 г № 114-П Административный регламент
Обязательные поля анкеты выделены знаком <*>.
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.
Сведения о заявителе
| Фамилия, имя, отчество заявителя или название организации: Укажите свои фамилию, имя, отчество в именительном падеже (название организации, если вы представляете юридическое лицо) | |
| Полный почтовый адрес: Укажите Ваш полный почтовый адрес (или адрес организации) с указанием индекса, телефона | |
| E-mail: |
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
| Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения: Укажите ФИО на настоящий момент, а также ФИО, в случае их изменений, на период запрашиваемых сведений (например: Иванова Клавдия Михайловна, до 1985 г. Петрова) | |
| Дата рождения: | |
| Место работы в период награждения | |
| Должность/профессия в период награждения | |
| Название медали, знака, звания, грамоты: | |
| Дата награждения: Если Вы не располагаете точными сведениями, укажите примерный год | |
| Название организации (органа), представившей к награждению: | |
| Орган, осуществивший награждение: | |
| Дополнительные сведения: Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску | |
| В случае сохранности удостоверения приложить копию |
Дата, подпись