Приложение к Постановлению от 15.12.2011 г № 113.3-4 Перечень
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие избирательному объединению _______________________________
(наименование избирательного
объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________
(наименование представительного
органа поселения)
по ____________________________________ __ мандатному избирательному округу
(наименование избирательного округа)
N ___.
В случае избрания депутатом ___________________________________________
(наименование представительного органа
поселения)
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании
депутатом представить в территориальную избирательную комиссию копию
приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со
статусом депутата представительного органа поселения, либо копию документа,
удостоверяющего, что мною было подано заявление об освобождении от таких
обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом и не выдвигал свою кандидатуру в
порядке самовыдвижения по другому избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ___________ ____________ ____________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер
дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
гражданство _______________, образование _________________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________,
основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
и наименование представительного органа, депутатом которого
является кандидат)
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо иному общественному
объединению и статус в данной политической партии,
общественном объединении)
__________________________________________________________________________.
(наличие неснятой и непогашенной судимости, гражданства иностранного
государства)
Буду (не буду) финансировать свою избирательную кампанию и создавать
(не создавать) свой избирательный фонд.
Номера телефонов: служебный ____________; домашний _______________.
__________________
(подпись)
__________________
(дата)
Примечание. Заявление оформляется рукописным способом либо в
машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся
собственноручно.