Приложение к Постановлению от 15.12.2011 г № 113.3-4 Перечень
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной
комиссии _______________________ с правом совещательного голоса.
(наименование комиссии)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью
19 статьи 19 Закона Удмуртской Республики "О выборах депутатов
представительных органов поселений в Удмуртской Республике".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ___________ ____________ ____________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер
дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________.
основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
Номера телефонов: служебный ____________; домашний _______________.
_________________
(подпись)
_________________
(дата)