Приложение к Приказу от 24.02.2012 г № 97
Мз ур от 24 февраля 2012 г. № 97
Список обследованных лиц на напряженность иммунитета против
дифтерии в ______ году по ______________________ учреждению
наименование ЛПУ| N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес проживания | Место учебы (ДДУ, школа, ссуз, вуз) | Регистрационный номер | Иммунизация против дифтерии | Дата взятия крови | |||
| Вакцинация, ревакцинация (указать по стадийно) | Дата проведения | Препарат | Серия | |||||||
--------------------------------
Примечание: <*> Указывать для ДДУ - номер группы, школы - номер класса
и букву, ссуза - номер группы, вуза - наименование факультета и номер
группы.
<**> В случае нарушения интервалов между аппликациями указать причину.
Руководитель учреждения __________________________ _________
Ф.И.О. подпись
Ответственный за составление формы __________________________ _________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон
М.П.