Приложение к Постановлению от 01.03.2012 г № 28
В ______________________________________
(полное наименование
уполномоченного органа)
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес: ________________________
________________________________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
Паспорт: серия __________ N ____________
Выдан __________________________________
(дата)
Кем выдан ______________________________
________________________________________
Заявление
Прошу принять меня, __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
на учет в качестве нуждающегося в предоставлении жилого помещения в
специальном доме __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование населенного пункта, в котором располагается
специальный дом, причина подачи заявления о предоставлении жилого
помещения в специальном доме)
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в представленных мной
документах, подтверждаю.
"__" _________________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)