Приложение к Приказу от 05.07.2005 г № 266 Состав
Наименование предприятия, учреждения ______ Председателю
___________________________________________ Аккредитационной
___________________________________________ комиссии
___________________________________________ Министерства
Юридический адрес _________________________ здравоохранения
___________________________________________ Удмуртской
Адрес деятельности ________________________ Республики
___________________________________________
___________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации
N ____________ от _________________________
ИНН _______________________________________
ОКПО ______________________________________
N и дата лицензии, кем и когда выдана, срок
действия __________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Руководитель ______________________________
___________________________________________
Телефоны __________________________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести аккредитацию и выдать сертификат соответствия
установленным профессиональным требованиям (стандартам)
для осуществления лицензированных видов работ и услуг по
медицинской деятельности в системе медицинского страхования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ___________ 200__ г. _________________________
(подпись руководителя)
Протокол заседания N __ от _________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________