Приложение к Приказу от 23.05.2012 г № 215
---------------------------------------------
В уполномоченный орган
по предоставлению субсидий
__________________________________
от гражданина(ки) ________________
__________________________________
Номер контактного телефона _______
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| N
п/п |
Фамилия И.О. |
Дата
рождения |
Степень
родства |
Наличие мер социальной
поддержки |
| 1 |
|
|
Заявитель |
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных совместно со мной в жилом помещении по
адресу: ___________________________________________________________________
и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на
мой банковский счет:
открытый в банке: _________________________________________________________
(указать наименование банка и (или) его филиала)
2. Мною представлены документы и копии документов в количестве -
_____ шт.,
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - ______ шт.;
- о доходах членов семьи - ______ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги
и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;
- о мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг - ______ шт.;
- о регистрации по месту жительства - ______ шт.;
- о гражданстве - ______ шт.
3. Обязуюсь представить уполномоченному органу:
- в течение одного месяца после наступления таких событий, как
изменение места постоянного жительства, изменения основания проживания,
состава семьи, гражданства, материального положения - документы,
подтверждающие эти события;
- не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления
субсидии документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения
последней субсидии (в соответствии пунктом 27 в редакции постановления
Правительства РФ от 24.12.2008 N 1001).
4. С установленными Правилами предоставления субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства
РФ от 14.12.2005 N 761, в том числе по проверке подлинности представленных
мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений, а
также по условиям отказа, приостановления, прекращения предоставления
субсидии ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
5. Проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных не
требуется в связи с тем, что обработка персональных данных осуществляется
на основании федерального закона, устанавливающего цель, условия получения
персональных данных и круг субъектов, персональные данные которых подлежат
обработке, а также определяющего полномочия оператора (ст. 159 Жилищного
кодекса РФ и постановление Правительства РФ от 14.12.2005 N 761).
_________________________/ _____________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты.
_________________________/ _____________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Предоставить субсидию в размере _______ руб. ___ коп. сроком на ___ месяцев
с _________________ 20__ г. до _______________ 20__ г.
_________________________/ _____________/ "__" __________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Отказать в предоставлении субсидии на основании
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________
_________________________/ _____________/ "__" __________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Решение до заявителя доведено в течение 10 рабочих дней с даты получения
всех документов в виде:
| инымспособом(указать)___________________________________________ |