• Главная
• Приложения
• 2012
• Июнь
• 25
• Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 02-02/27

Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 02-02/27

                 Министерство труда Удмуртской Республики
                          Управление охраны труда
                 Государственная экспертиза условий труда
    --------------------------------------------------------------------
    426011, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Бородина, 21, ком. 525
                 Тел. (3412)68-33-83, факс (3412)65-83-61,
                      e-mail: gkt@mintrud.udmlink.ru
                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                              _____________________________
                                              (наименование должности лица,
                                              _____________________________
                                                 утверждающего экспертное
                                                         заключение)
                                              ____________ ________________
                                                (подпись)    (расшифровка)
                                                  "___" ___________ 20__ г.
                       ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____
                       от "__" ___________ 20__ г.
    В соответствии со статьей 216.1 Трудового кодекса Российской Федерации,
постановлением  Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2003 года N
244  "Об  утверждении  Положения  о  проведении  государственной экспертизы
условий  труда  в  Российской  Федерации"  и  постановлением  Правительства
Удмуртской  Республики от  8 июня 2009 года N 149 "Об утверждении Положения
о Министерстве труда Удмуртской Республики" с ____________ по _____________
                                                 (дата)           (дата)
осуществлена   государственная   экспертиза  условий труда  в  целях оценки
фактических условий труда работника (работников) на (в) ___________________
                                                          (наименование
                                                           юридического
                                                        (физического) лица)
Заявитель:                          _______________________________________
Место проведения:                   _______________________________________
Основание в проведении экспертизы:  _______________________________________
___________________________________________________________________________
Документация и материалы,
представленные на экспертизу:       _______________________________________
Государственной экспертизой условий труда установлено:
___________________________________________________________________________
1.
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
...
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                  Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультант, главный (ведущий)
специалист-эксперт                ___________________   __________________
                                      (подпись)            (расшифровка)
                                         МП
Начальник   отдела   экспертизы   ___________________   __________________
условий труда                          (подпись)           (расшифровка)
                                          МП
Оригинал экспертного заключения получил "__" ___________ 20__ г.
                                 ____________________   __________________
                                      (подпись)            (расшифровка)
                                          МП
                 Министерство труда Удмуртской Республики
                          Управление охраны труда
                 Государственная экспертиза условий труда
    --------------------------------------------------------------------
    426011, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Бородина, 21, ком. 525
                 Тел. (3412)68-33-83, факс (3412)65-83-61,
                      e-mail: gkt@mintrud.udmlink.ru
                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                              _____________________________
                                              (наименование должности лица,
                                              _____________________________
                                                 утверждающего экспертное
                                                         заключение)
                                              ____________ ________________
                                                (подпись)    (расшифровка)
                                                  "___" ___________ 20__ г.
                       ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____
                        от "__" ___________ 20__ г.
    В  соответствии со статьей 216.1 Федерального закона от 30 декабря 2001
года  N 197-ФЗ "Трудовой  кодекс  Российской   Федерации",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  25  апреля  2003  года  N 244 "Об
утверждении Положения о проведении государственной экспертизы условий труда
в   Российской   Федерации"   и   постановлением  Правительства  Удмуртской
Республики  от   8  июня  2009  года  N  149  "Об  утверждении  Положения о
Министерстве   труда   Удмуртской   Республики" с __________ по ___________
                                                    (дата)        (дата)
осуществлена  государственная  экспертиза  условий  труда  в  целях  оценки
фактических    условий    труда   работника   в   период,   непосредственно
предшествовавший    несчастному    случаю    на    производстве    на   (в)
____________________________________________.
              Наименование юридического (физического) лица
Заявитель: ________________________________________________________________
Место проведения: _________________________________________________________
Основание в проведении экспертизы: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Документация и материалы, представленные на экспертизу: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Работник _______________________________________________________________
                             (Ф.И.О., дата рождения)
2. Профессия, должность и квалификация работника: _________________________
___________________________________________________________________________
                            (код по ОК 016-94)
3. Общий стаж работы: _____________________________________________________
4. Стаж работы в  данной  профессии  и  организации на момент  происшествия
несчастного случая:
___________________________________________________________________________
5. Отражение в трудовом договоре условий труда, предоставление  компенсаций
за тяжелую  работу, работу с вредными и (или) опасными условиями труда: ___
___________________________________________________________________________
6. Описание условий труда на рабочем месте: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Описание выполняемой производственной функции: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Характеристика режимов труда и отдыха: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Перечень средств  индивидуальной  защиты,  которые  должны  быть  выданы
работнику согласно действующим  нормам: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Перечень средств индивидуальной защиты, фактически выданных работнику:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Медицинские осмотры:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Оценка  условий  труда  работника  по  степени  вредности  и  опасности
(заполняется при  условии проведения аттестации рабочих  мест  по  условиям
труда).

13. Предоставление компенсаций за тяжелую работу, работу с вредными и (или)
опасными условиями труда: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Заключение о состоянии условий труда: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультант, главный (ведущий)
специалист-эксперт              __________________   ______________________
                                     (подпись)            (расшифровка)
                                        МП
Начальник отдела экспертизы
условий труда                    _________________   ______________________
                                      (подпись)           (расшифровка)
                                        МП
Дата "___" _______ 20__ г.
Оригинал экспертного заключения получил "__" ______ 20__ г.

• Главная
• Приложения
• 2012
• Июнь
• 25
• Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 02-02/27