Приложение к Приказу от 26.06.2012 г № 123
ЗАЯВЛЕНИЕ
вкладчика (акционера), имеющего право
на получение компенсации
В уполномоченную организацию Министерство экономики Удмуртской Республики
---------------------------------------------
(указать название уполномоченной организации)
Прошу включить меня в списки вкладчиков (акционеров), имеющих право на
получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным
фондом по защите прав вкладчиков и акционеров
I. О себе сообщаю следующие сведения
1.1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
1.2. Дата рождения, место рождения ________________________________________
1.3. Место жительства ___________________
1.4. Паспорт: серия _________ номер __________ выдан "__" ______________ г.
кем выдан код подразделения
-----------------------------------------------------------------
1.5. Номер текущего банковского счета вкладчика (реквизиты отделения
банка), на который будет перечислена выплата ______________________________
1.6. Фамилия, имя, отчество вкладчика (акционера), имевшего право на
получение компенсации, за которого в соответствии с п. 2.2 Порядка
вкладчик (акционер) имеет право на получение компенсации
II. Обязательства обществ (организаций), включенных
в реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
2.1. Полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя
Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка
___________________ руб. ____________________ руб. ___________________ руб.
Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или
индивидуального предпринимателя
2.2. Полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя
Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка
___________________ руб. ____________________ руб. ___________________ руб.
Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или
индивидуального предпринимателя
На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты
(вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях) в сумме ______ руб.
2.3. Размер выплат (произведенных компанией, ликвидационной комиссией,
конкурсным управляющим, судом, местной администрацией) ____________________
Выражаю свое согласие на обработку, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, в том числе передачу,
обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период
осуществления компенсационных выплат.
Дата принятия заявления
"__" _________________ 20 г. _____________________ ______________________
подпись заявителя расшифровка подписи
Должность лица, подпись лица, расшифровка подписи
принявшего заявление принявшего заявление