Приложение к Постановлению от 11.07.2012 г № 3.4-5


                 В территориальную избирательную комиссию
                                   ________________________________________
                                            (наименование комиссии)
                                         Копия: в Центральную избирательную
                                             комиссию Удмуртской Республики
                               кандидата в депутаты Государственного Совета
                                        Удмуртской Республики пятого созыва
                                    по ____________________________________
                                       (наименование избирательного округа)
                                                избирательному округу N ___
                                   ________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление.
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
                                             (наименование избирательного
                                                      объединения)
    об   изменении   одномандатного   избирательного  округа,  по  которому
первоначально  был  выдвинут  кандидатом в депутаты Государственного Совета
Удмуртской  Республики  пятого  созыва,  и  даю согласие баллотироваться по
___________________________________________________________________________
                   (наименование избирательного округа)
    избирательному округу N ___.
    В   случае   избрания   депутатом  Государственного  Совета  Удмуртской
Республики  обязуюсь  в пятидневный срок со дня получения мною извещения об
избрании  меня  депутатом  Государственного  Совета  Удмуртской  Республики
представить  в  территориальную избирательную комиссию копию приказа (иного
документа)  об  освобождении  от  обязанностей,  несовместимых  со статусом
депутата   Государственного   Совета   Удмуртской  Республики,  либо  копию
документа,  удостоверяющего,  что  мною в трехдневный срок со дня получения
извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Одновременно   баллотируюсь   кандидатом  в  депутаты  Государственного
Совета  Удмуртской  Республики  пятого  созыва  в  составе республиканского
списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением _________________
                                                           (наименование
___________________________.
избирательного объединения)
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению  на включение меня в состав республиканского списка кандидатов,
на  выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _________ года,
               (число)   (месяц)     (год)
место рождения ___________________________________________________________,
                    (указывается место рождения согласно паспорту или
                  документу, заменяющему паспорт гражданина Российской
                                       Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                         город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
                                         корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
 (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
 гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
                      заменяющий паспорт гражданина)
гражданство ________________, образование ________________________________,
                                                (уровень образования)
основное место работы или службы,
должность, род занятий ____________________________________________________
                       (наименование основного места работы или службы,
___________________________________________________________________________
                должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
___________________________________________________________________________
    наименование представительного органа, депутатом которого является
                                 кандидат)
___________________________________________________________________________
                (наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность  к политической партии либо иному общественному объединению
     и статус в данной политической партии, общественном объединении)
_________________
    (подпись)
_________________
     (дата)
    Заявление  оформляется  рукописным  способом  либо в машинописном виде.
При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.