Приложение к Постановлению от 16.05.2013 г № 20/18
Форма заявления о выдаче решения о переводе жилого
помещения в нежилое помещение и нежилого помещения
в жилое помещение
Главе Администрации города Глазова
----------------------------------
(наименование органа местного
самоуправления,
__________________________________
осуществляющего выдачу решения
о переводе жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение)
от _______________________________
(полное наименование
организации - для юридических
лиц,
__________________________________
Ф.И.О. - для граждан,
__________________________________
почтовый индекс и адрес)
телефон: д. ______________________
р. ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить перевод помещений по адресу: ______________________________
__________________________________________________ в разряд нежилых (жилых)
помещений для размещения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о неиспользовании квартиры в качестве места постоянного проживания
и об отсутствии обременений правами каких-либо лиц ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
"__" ___________ 20__ года _______________________
Подпись
СОГЛАСИЕ:
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен/согласна на бессрочную, смешанную обработку
указанных мной персональных данных, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных в Управлении архитектуры и градостроительства Администрации города
Глазова (427620, УР, г. Глазов, ул. Энгельса, 18) в целях совершения
действий по моему заявлению.
Мне известно, что я могу отозвать данное согласие путем подачи
письменного заявления в Управление архитектуры и градостроительства
Администрации города Глазова.
"__" _____________ 20__ года
_______________________ ________________________________
Подпись Расшифровка подписи