Приложение к Постановлению от 06.09.2013 г № 1295
В Администрацию
МО "Балезинский район"
от ______________________________
(наименование юридического
лица - заявителя)
_________________________________
ИНН, юридический адрес,
почтовый адрес,
от "__" ___________ 20__ г. N _____ _________________________________
контактные телефоны
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на проведение муниципальной
негосударственной лотереи
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица - заявителя)
Срок лотереи с "__" ________________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
Вид муниципальной негосударственной лотереи _______________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ N │ Наименование документа │Коли- │
│п/п│ │чество │
│ │ │листов │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 1 │Условия лотереи: │ │
│ │┌───┐ │ │
│ ││ │ наименование лотереи; │ │
│ │├───┤ │ │
│ ││ │ указание вида лотереи; │ │
│ │├───┤ │ │
│ ││ │ цели проведения лотереи (с указанием размера целевых │ │
│ │└───┘ │ │
│ │ отчислений, а также конкретных мероприятий и объектов) │ │
│ │ │ │
│ │┌───┐ │ │
│ ││ │ наименование организатора лотереи с указанием: │ │
│ │└───┘ │ │
│ │ ┌───┐ │ │
│ │ │ │ ОГРН; │ │
│ │ ├───┤ │ │
│ │ │ │ место нахождения; │ │
│ │ ├───┤ │ │
│ │ │ │ юридический адрес; │ │
│ │ ├───┤ │ │
│ │ │ │ почтовый адрес; │ │
│ │ ├───┤ │ │
│ │ │ │ банковские реквизиты; │ │
│ │ ├───┤ │ │
│ │ │ │ идентификационный номер налогоплательщика; │ │
│ │ ├───┤ │ │
│ │ │ │ сведения об открытии счетов в кредитной │ │
│ │ └───┘ организации │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │┌───┐ │ │
│ ││ │ указание на территорию, на которой проводится лотерея;│ │
│ │├───┤ │ │
│ ││ │ сроки проведения лотереи; │ │
│ │├───┤ │ │
│ ││ │ описание концепции лотереи; │ │
│ │├───┤ │ │
│ ││ │ организационно-технологическое описание лотереи; │ │
│ │├───┤ │ │
│ ││ │ права и обязанности участников лотереи; │ │
│ │├───┤ │ │
│ ││ │ порядок и сроки получения выигрышей, в том числе │ │
│ │└───┘ по истечении этих сроков, а также сроки проведения │ │
│ │экспертизы выигрышных лотерейных билетов; │ │
│ │┌───┐ │ │
│ ││ │ порядок информирования участников лотереи о правилах │ │
│ │└───┘ участия в лотерее и результатах розыгрыша призового │ │
│ │фонда лотереи; │ │
│ │┌───┐ │ │
│ ││ │ порядок изготовления и реализации лотерейных билетов │ │
│ │└───┘ (порядок определения и регистрации лотерейных ставок);│ │
│ │┌───┐ │ │
│ ││ │ цены лотерейных билетов (размеры лотерейных ставок); │ │
│ │├───┤ │ │
│ ││ │ денежные эквиваленты выигрышей в натуре; │ │
│ │├───┤ │ │
│ ││ │ порядок формирования призового фонда лотереи, его │ │
│ │└───┘ размер и планируемая структура распределения призового│ │
│ │фонда лотереи в соответствии с размером выигрышей │ │
│ │(в процентах от выручки от проведения лотереи); │ │
│ │┌───┐ │ │
│ ││ │ порядок проведения розыгрыша призового фонда лотереи, │ │
│ │└───┘ алгоритм определения выигрышей │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 2 │Нормативы распределения выручки от проведения лотереи │ │
│ │(в процентах) │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 3 │Макет лотерейного билета (квитанции, иного предусмотренного │ │
│ │условиями лотереи документа) с описанием обязательных │ │
│ │требований к нему и при необходимости способов защиты │ │
│ │лотерейного билета от подделки, а также с описанием │ │
│ │нанесенных на него скрытых надписей, рисунков или знаков │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 4 │Правила идентификации лотерейного билета при выплате, │ │
│ │передаче или предоставлении выигрыша │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5 │Технико-экономическое обоснование проведения лотереи на весь│ │
│ │период ее проведения с указанием источников финансирования │ │
│ │расходов на организацию лотереи, проведение лотереи │ │
│ │и с расчетом предполагаемой выручки от проведения лотерей │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 6 │Описание и технические характеристики лотерейного │ │
│ │оборудования │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 7 │Засвидетельствованные в установленном порядке копии │ │
│ │учредительных документов заявителя │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 8 │Порядок учета распространенных и нераспространенных │ │
│ │лотерейных билетов │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 9 │Порядок возврата, хранения, уничтожения или использования │ │
│ │в других тиражах нераспространенных лотерейных билетов │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│10 │Порядок изъятия нераспространенных лотерейных билетов │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│11 │Порядок хранения невостребованных выигрышей и порядок │ │
│ │их востребования по истечении сроков получения выигрышей │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│По желанию заявителя может быть представлен следующий документ: │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│ │Справка о наличии или об отсутствии задолженности по уплате │ │
│ │налогов и сборов и бухгалтерский баланс заявителя │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │Всего листов │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить следующим способом:
___________________________________________________________________________
(если заявитель желает получить информацию о результатах рассмотрения
в электронной форме, указывается адрес электронной почты)
________________________ __________________ ______________________
наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)
руководителя организации