Приложение к Постановлению от 18.08.2014 г № 322
Директору бюджетного стационарного
учреждения социального обслуживания
Удмуртской Республики "Глазовский
психоневрологический интернат"
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
(адрес регистрации по месту
жительства заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Положением о порядке предоставления в 2014 году
единовременной выплаты на приобретение жилого помещения гражданам,
постоянно проживающим в жилых помещениях, закрепленных за бюджетным
стационарным учреждением социального обслуживания Удмуртской Республики
"Глазовский психоневрологический интернат", и совместно проживающим с ними
членам их семей прошу предоставить мне и совместно проживающим со мной
членам моей семьи единовременную выплату на приобретение жилого помещения.
Состав семьи:
| N |
Ф.И.О. |
Статус |
Сведения о документе, удостоверяющем личность |
| 1 |
заявитель |
|
|
| 2 |
члены семьи |
|
|
| 3 |
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
Работаю в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания Удмуртской Республики "Глазовский психоневрологический интернат" с _________ |
|
Работал(а) в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания Удмуртской Республики "Глазовский психоневрологический интернат" с _________ по __________ |
|
Являюсь ребенком умершего работника бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания Удмуртской Республики "Глазовский психоневрологический интернат" ________________________, работавшего в интернате с _________ по __________ |
Жилых помещений в городе Глазове на праве собственности я и
проживающие со мной члены моей семьи не имеем.
С порядком и условиями предоставления и использования единовременной
выплаты на приобретение жилого помещения ознакомлены и согласны.
_____________________________
(подпись заявителя)
члены семьи заявителя:
________________________________ ___________________________
________________________________ ___________________________.
(подписи членов семьи заявителя) (расшифровки подписей)
Даю согласие на проверку сведений, изложенных в настоящем заявлении
________________________.
(подпись заявителя)
Обязуюсь освободить занимаемое мной и проживающими со мной членами
моей семьи жилое помещение в Глазовском психоневрологическом интернате,
сняться с регистрационного учета по месту жительства в Глазовском
психоневрологическом интернате в течение 15 календарных дней после
предоставления единовременной выплаты на приобретение жилого помещения.
С заявлением согласны:
________________________________ ___________________________
________________________________ ___________________________
(подписи членов семьи заявителя) (расшифровки подписей)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________;
2) ________________________________________________.
______________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Дата: "__" ______________ 2014 года.
Заявление и прилагаемые к нему документы приняты "__" ____________ 2014 г.
______________________________________ ___________ _______________________
(должность лица, принявшего документы) (подпись) (расшифровка подписи)