Приложение к Решению от 22.06.2017 г № 368 Положение
АНКЕТА
кандидата в члены Общественной палаты города Ижевска
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ____________________________________________
Имя ________________________________________________
Отчество ___________________________________________ | |
──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────
2. Число, месяц, год и место рождения │
(село, деревня, город, район, область, │
край, республика, страна) │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
3. Гражданство (если изменяли, то укажите,│
когда и по какой причине, если имеете │
гражданство другого государства, - │
укажите) │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
4. Образование (когда и какие учебные │
заведения окончили, номера дипломов). │
Направление подготовки или специальность │
по диплому. │
Квалификация по диплому │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
5. Послевузовское профессиональное │
образование: аспирантура, адъюнктура, │
докторантура (наименование │
образовательного или научного учреждения, │
год окончания). │
Ученая степень, ученое звание (когда │
присвоены, номера дипломов, аттестатов) │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
6. Место работы и должность │
──────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────
7. Были ли Вы судимы, когда и за что ______________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Паспорт ________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
10. Дополнительные сведения (общественная деятельность, реализованные
социальные проекты (инициативы) за последние 5 лет, участие в совещательных
и экспертных органах и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подлинность указанных сведений удостоверяю
"__" __________ 20__ г. Подпись ____________