Приложение к Постановлению от 15.06.2017 г № 200.3-5 Перечень
В Центральную избирательную комиссию
Удмуртской Республики
Заявление
Я, ______________________________, даю согласие быть уполномоченным
представителем (уполномоченным представителем по финансовым вопросам)
избирательного объединения ________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
при проведении выборов депутатов Государственного Совета Удмуртской
Республики шестого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ___________ ___________ _____ года,
(число) (месяц) (год)
вид документа - ___________________, данные документа, удостоверяющего
личность, - ______________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий _________________
(наименование
основного
места работы
__________________________________________________________________________,
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер
дома, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
(номер телефона)
_________________________________
(подпись)
_________________________________
(дата)