Приложение к Постановлению от 15.06.2017 г № 200.4-5 Перечень
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики
шестого созыва
---------------------------------------------------------------------------
(наименование законодательного (представительного) органа государственной
власти субъекта Российской Федерации)
"10" сентября 2017 года
---------------------------------
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
от избирательного объединения
с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ________________________________________ гражданина
(наименование или номер
избирательного округа)
Российской Федерации ________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность
или род занятий; если кандидат
является депутатом и осуществляет
свои полномочия на непостоянной
основе, - сведения об этом
с указанием наименования
соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего
его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N________
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном
листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества
кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,
сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии
баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона
"Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической
партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной
политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом
указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата
или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном
подписном листе могут не воспроизводиться.Приложение N 9
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва
ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
кандидата в депутаты Государственного Совета Удмуртской Республики
шестого созыва по ___________________________
одномандатному избирательному округу N ___
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)| N п/п | Номер папки | Количество листов | Заявленное количество подписей избирателей | Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ИТОГО |
____________________________
(подпись)
____________________________
(дата)Приложение N 10
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва
В окружную избирательную комиссию
_________________________________
(наименование округа)
кандидата в депутаты Государственного Совета
Удмуртской Республики шестого созыва
по ______________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N _____
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление.
В соответствии с частью 35 статьи 29 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики"
отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутата Государственного
Совета Удмуртской Республики шестого созыва и снимаю свою кандидатуру
кандидата в депутаты Государственного Совета Удмуртской Республики шестого
созыва по _________ одномандатному избирательному округу N ___.
Причина отказа от дальнейшего участия в выборах: _________________________.
____________________________
(подпись)
____________________________
(дата)Приложение N 11
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва
КОПИЯ
РЕШЕНИЕ
уполномоченного органа избирательного объединения
____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа
избирательного объединения)
"___" __________ 2017 года
Количество членов уполномоченного органа _____
Количество присутствующих _________
Количество членов уполномоченного органа,
необходимое для принятия решения в соответствии
с уставом политической партии _________
Количество членов уполномоченного органа,
проголосовавших за принятие решения ___________
Об отзыве кандидата, выдвинутого
по одномандатному избирательному округу
В соответствии с частью 37 статьи 29 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики" и
___________________________________________________________________________
(норма устава политической партии, определяющая порядок исключения
кандидатов из республиканского списка кандидатов)
_____________________________________________________________ постановляет:
(наименование уполномоченного органа
избирательного объединения)
Отозвать кандидатуру кандидата в депутаты Государственного Совета
Удмуртской Республики ________________________________________,
(Ф.И.О кандидата)
зарегистрированного постановлением территориальной избирательной комиссии
_______________________________ района от "__" ________ 2017 года N ____ по
_______________________________ одномандатному избирательному округу
(наименование избирательного округа)
N ____.
Основание для отзыва кандидата и норма устава избирательного
объединения, устанавливающая такое основание: ____________________________.
Руководитель уполномоченного
органа избирательного объединения М.П.Приложение N 12
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва
В территориальную избирательную комиссию
_____________________________________
(наименование комиссии)
кандидата в депутаты Государственного Совета
Удмуртской Республики шестого созыва
по __________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N _____
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление.
В соответствии с частью 16 статьи 20 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики" назначаю
членом территориальной избирательной комиссии
____________________________________
(наименование комиссии)
с правом совещательного голоса ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: _______ _____________ __________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер
дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий _________________
(наименование
основного
места работы
__________________________________________________________________________,
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(номер телефона)
_________________
(подпись)
_________________
(дата)Приложение N 13
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыв
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление.
Даю согласие __________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество и дата рождения кандидата,
назначающего члена комиссии)
на назначение меня членом территориальной избирательной комиссии
_______________________ с правом совещательного голоса.
(наименование комиссии)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 19
статьи 20 Закона Удмуртской Республики "О выборах депутатов
Государственного Совета Удмуртской Республики".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения: ________ ____________ ________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения: __________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
гражданство ________________________________,
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
основного места
работы или службы,
__________________________________________________________________________,
должность, при их отсутствии - род занятий, указывается, находится ли на
государственной или муниципальной службе)
___________________________________________________________________________
(номер телефона)
_______________________________
(подпись)
_______________________________
(дата)Приложение N 14
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва
В окружную избирательную комиссию
_________________________________
(наименование округа)
Заявление.
В соответствии с частью 1 статьи 33 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики" назначаю
доверенных лиц:
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: ________ ____________ ________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий _________________
(наименование
основного места
работы
__________________________________________________________________________.
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
2. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
...
Кандидат в депутаты __________________________, _______________, выдвинутый
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
(в порядке самовыдвижения/избирательным объединением _____________________)
(наименование партии)
по ___________________________________________________ на выборах депутатов
(наименование избирательного округа)
Государственного Совета Удмуртской Республики шестого созыва.
_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________
(дата)Приложение N 15
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва
В окружную избирательную комиссию
__________________________________
(наименование округа)
(В территориальную избирательную комиссию
_______________________________________)
(наименование комиссии)
Заявление.
Я, ________________________________, даю согласие быть доверенным лицом
(фамилия, имя, отчество)
кандидата в депутаты Государственного Совета Удмуртской Республики шестого
созыва.
Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2
статьи 33 Закона Удмуртской Республики "О выборах депутатов
Государственного Совета Удмуртской Республики".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения: ________ ____________ ________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий _________________
(наименование
основного места
работы или
службы,
__________________________________________________________________________,
должность, при их отсутствии - род занятий, указывается, находится ли на
государственной или муниципальной службе)
___________________________________________________________________________
(номер телефона)
_______________________________
(подпись)
_______________________________
(дата)Приложение N 16
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва
В окружную избирательную комиссию
_________________________________
(наименование округа)
кандидата в депутаты Государственного Совета
Удмуртской Республики шестого созыва
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N _____
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление.
В соответствии с частью 5 статьи 33 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики" отзываю
назначенных мной "__" ______________ 2017 года доверенных лиц:
1. ___________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
2. ___________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
...
После отзыва количество доверенных лиц составляет _______ человек.
_______________________________
(подпись)
_______________________________
(дата)Приложение N 17
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва
В окружную избирательную комиссию
_________________________________
(наименование округа)
кандидата в депутаты Государственного Совета
Удмуртской Республики шестого созыва
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N _____
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление.
В соответствии с частью 7 статьи 47 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики" отзываю
назначенного мной "__ _____________ 2017 года уполномоченного представителя
по финансовым вопросам _____________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Уполномоченным представителем по финансовым вопросам вместо отозванного
уполномоченного назначаю _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: ________ ____________ ________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства: ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
основного
места работы
__________________________________________________________________________,
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(номер телефона)
_________________________
(подпись, дата)Приложение N 18
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________________
(наименование комиссии)
кандидата в депутаты Государственного Совета
Удмуртской Республики шестого созыва
по ______________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N _____
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление.
В соответствии с частью 26 статьи 20 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики" прекращаю
полномочия назначенного мной "__" ____________ 2017 года члена
территориальной избирательной комиссии с правом совещательного голоса
_________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Членом территориальной избирательной комиссии с правом совещательного
голоса назначаю ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: ________ ____________ ________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
основного
места работы
__________________________________________________________________________,
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(номер телефона)
_________________________
(подпись, дата)