Приложение к Постановлению от 24.05.2017 г № 10 Классификация
| ФИО | |
| Дата рождения | |
| Возраст | |
| Адрес проживания | |
| ЛПУ обслуживания | |
| Дата заболевания | |
| Дата обращения за медицинской помощью | |
| ЛПУ обращения | |
| Первичный диагноз, дата установления | |
| Проведенные исследования (бак. посев, ПЦР, исследование мокроты рентгенограмма и др.) и результаты | |
| Дата госпитализации | |
| Отделение и ЛПУ госпитализации | |
| Диагноз при поступлении в ЛПУ | |
| Проведенные исследования (в стационаре) и результаты | |
| Окончательный диагноз | |
| Степень тяжести | |
| Осложнения | |
| Факторы риска (алкоголизм, курение, наркомания, ожирение, бомж, неудовлетворительные жилищные условия и др.) | |
| Сопутствующие заболевания | |
| Беременность (срок) | |
| Информация о вакцинации от гриппа | |
| Наличие в анамнезе заболевания ОРВИ (дата заболевания ОРВИ) | |
| Патологоанатомический диагноз | |
| Причина смерти |
ФИО, подпись, контактный телефон