Приложение к Постановлению от 24.04.2017 г № 154 Положение
Заявка
| 1 |
Наименование заявителя |
|
| 2 |
Данные о заявителе |
| 2.1 |
ОГРН/ОГРНИП |
|
| 2.2 |
Дата регистрации |
|
| 2.3 |
ИНН |
|
| 2.4 |
СНИЛС |
|
| 2.5 |
Основной код по ОКВЭД |
|
| 3 |
Фактическое местонахождение заявителя (основных производственных фондов) |
| 3.1 |
Почтовый индекс |
|
| 3.2 |
Субъект Российской Федерации |
|
| 3.3 |
Район |
|
| 3.4 |
Населенный пункт |
|
| 3.5 |
Улица |
|
| 3.6 |
Номер дома (владения) |
|
| 3.7 |
Контактные телефоны |
|
| 3.8 |
Адрес электронной почты (если имеется) |
|
| 4 |
Сведения о руководителе сельскохозяйственного потребительского кооператива |
| 4.1 |
Фамилия |
|
| 4.2 |
Имя |
|
| 4.3 |
Отчество |
|
| 4.4 |
Дата рождения |
|
| 4.5 |
Место рождения |
|
| 5 |
Место жительства руководителя сельскохозяйственного потребительского кооператива в Российской Федерации |
| 5.1 |
Почтовый индекс |
|
| 5.2 |
Субъект Российской Федерации |
|
| 5.3 |
Муниципальный район |
|
| 5.4 |
Город |
|
| 5.5 |
Населенный пункт |
|
| 5.6 |
Улица |
|
| 5.7 |
Номер дома (владения) |
|
| 5.8 |
Квартира |
|
| 5.9 |
Контактные телефоны |
|
| 5.10 |
Адрес электронной почты (если имеется) |
|
| 6 |
Данные документа, удостоверяющего личность руководителя сельскохозяйственного потребительского кооператива |
| 6.1 |
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| 6.2 |
Серия |
|
| 6.3 |
Номер |
|
| 6.4 |
Кем выдан |
|
| 6.5 |
Дата выдачи |
|
| 6.6 |
Код подразделения |
|
|
|
|
| 7 |
Численность работников заявителя на момент подачи заявки (человек) |
|
|
|
|
|
| 8 |
Дата полного освоения ранее предоставленного гранта на развитие материально-технической базы сельскохозяйственных потребительских кооперативов (указать день, месяц, год, если заявитель повторно подает заявку на участие в конкурсе) |
|
|
|
|
|
| 9 |
Строительство, реконструкция, модернизация производственных объектов кооператива, развитие которых планируется кооперативом, ранее осуществлялось с использованием средств государственной поддержки (отметить да/нет) |
|
|
|
|
|
| 10 |
Отсутствие у заявителя просроченной задолженности по страховым взносам, пеням, штрафам (отметить да/нет) |
|
|
|
|
|
| 11 |
Количество членов кооператива, являющихся сельскохозяйственными товаропроизводителями (кроме ассоциированных членов) |
|
|
|
юридические организации |
|
|
|
крестьянские (фермерские) хозяйства, индивидуальные предприниматели |
|
|
|
личные подсобные хозяйства |
|
|
|
|
|
| 12 |
На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме (рублей) |
|
|
| 13 |
Объем запрашиваемого гранта на развитие материально-технической базы кооператива (рублей) |
|
Обязуюсь соблюдать условия предоставления гранта и выполнять
обязательства, предусмотренные Положением о предоставлении грантов на
развитие материально-технической базы сельскохозяйственных потребительских
кооперативов.
Представленные документы и копии документов в количестве __ шт. на ___
листах, в том числе:
1)
2)
3)
Подтверждаю, что заявитель в полном объеме ознакомлен со всеми
нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими
правоотношения по предоставлению грантов на развитие
материально-технической базы сельскохозяйственного производственного
кооператива.
Подтверждаю о достоверности сведений и представленных заявителем
документов.
Руководитель кооператива _______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" ____________ 20__ года