Приложение к Постановлению от 10.04.2017 г № 194.10-5
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении
(перечислении) добровольных пожертвований в избирательные фонды кандидатов,
избирательных объединений на выборах депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики шестого созыва, и сообщение результатов этой проверки
| N п/п |
Дата внесения пожертвования |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Гражданство |
Адрес места жительства |
Результат проверки на соответствие сведениям регистрирующего органа |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель/
заместитель председателя
------------------------ _____________ __________ ________________________
(подпись) (дата) (фамилия, инициалы)
Данные проверены.
________________________ _____________ __________ ________________________
(наименование должности (подпись) (дата) (фамилия, инициалы)
уполномоченного лица
регистрирующего органа)