Приложение к Распоряжению от 04.04.2017 г № 503
Карта экспертной оценки качества оказания скорой
и специализированной медицинской помощи при остром
коронарном синдроме N ____/201_
1. ФИО больного ___________________________________________________________
2. Возраст: ______________ лет.
3. Адрес: ____________________________________
4. Дата и время вызова СМП: "__" __________ 201_ г., ______ ч. ______ мин.
5. Состав бригады (подчеркнуть): фельдшер, врач.
6. Объем оказанной скорой медицинской помощи (подчеркнуть): ЭКГ, передача
ЭКГ дистанционно; тромболитическая терапия препаратом ______ в дозе ______.
7. Результат: доставлен в стационар; оставлен по месту вызова (причина ____
________________), смерть, другое ________________________________________.
8. Диагноз (заключение) фельдшера (врача) скорой медицинской помощи _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Дата и время осмотра врача приемного отделения: "__" __________ 201_ г.,
______ ч. ______ мин.
10. Госпитализирован (подчеркнуть) в отделение: реанимации и интенсивной
терапии, палату интенсивной терапии, терапевтическое отделение,
кардиологическое отделение, другое ______________ (указать).
11. Дата и время дистанционного консультирования с Региональным сосудистым
центром или первичным сосудистым отделением: "__" ________ 201_ г., ____ ч.
____ мин.
12. По результатам консультирования:
12.1. Переведен в Региональный сосудистый центр или первичное сосудистое
отделение (подчеркнуть) "__" __________ 201_ г. в ____ ч. ____ мин.;
12.2. Продолжено лечение в стационаре по причине нетранспортабельности
больного;
12.3. Диагноз "острый коронарный синдром" не подтвержден.
13. Исход госпитализации:
13.1. Перевод в Региональный сосудистый центр или первичное сосудистое
отделение (подчеркнуть);
13.2. Смерть.
14. Проведено обследование и лечение в соответствии со стандартом
медицинской помощи, скорой и специализированной медицинской помощи при
остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST)
на ____%%.
15. Причина несоблюдения стандарта в полном объеме:__________________
16. Заключение главного внештатного специалиста МЗ УР по кардиологии:
16.1. Медицинская помощь на этапе скорой и специализированной помощи
оказана в соответствии с Порядком и стандартами медицинской помощи;
16.2. Медицинская помощь на этапе скорой и специализированной помощи
оказана не в соответствии с Порядком и стандартами медицинской помощи;
16.3. Рекомендации главному врачу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________