Приложение к Приказу от 22.02.2017 г № 01-06/057 Положение
Заявка
на участие в республиканском конкурсе
/_______________________________________/
(наименование номинации конкурса)
| 1 |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 2 |
Должность |
|
| 3 |
Свидетельство о прохождении независимой оценки квалификации на осуществление трудовой деятельности по специальности "Специалист по охране труда" (наименование выдавшей организации, номер, дата выдачи, срок действия) |
|
| 4 |
Сведения о прохождении обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда (наименование организации, проводившей обучение, дата прохождения обучения) |
|
| 5 |
Общий стаж работы в области охраны труда (лет) |
|
| 6 |
Стаж работы в должности специалиста по охране труда (лет) |
|
| 7 |
Дата рождения |
|
| 8 |
Телефон |
|
| 9 |
E-mail (электронный адрес) |
|
| 10 |
Полное наименование организации |
|
| 11 |
Юридический адрес организации |
|
| 12 |
Почтовый адрес организации |
|
| 13 |
Фамилия, имя, отчество и должность руководителя организации |
|
| 14 |
Фамилия, имя, отчество председателя профсоюзной организации (при наличии профсоюзной организации) |
|
С порядком проведения конкурса ознакомлен и согласен.
Уведомлен о том, что участники конкурса, представившие недостоверные
данные, могут быть не допущены к участию в конкурсе или сняты с участия в
процессе его проведения.
Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, и
прилагаемых к ней документов, гарантирую.
Согласно требованиям от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие организатору конкурса и конкурсной комиссии на
обработку персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание персональных данных, в том числе
фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса, а также иных сведений,
необходимых для участия в конкурсе.
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" _________ 20__ г. ________________________________________________
подпись участника
Согласовано:
"__" _________ 20__ г. ________________________________________________
Подпись председателя профсоюзной организации
(при наличии)
"__" __________20__ г. ________________________________________________
Подпись руководителя организации
М.П.