Приложение к Приказу от 16.05.2006 г №№ 114, 232 Договор
Организации (страхователи) и численность работников организаций (страхователей), подлежащих дополнительному медицинскому осмотру за счет средств фонда социального страхования Российской Федерации в 2006 году ≪*>
| Наименование страхователя (-ей) | Регистрационный номер страхователя(-ей) | ИНН страхователя | КПП страхователя | ОКВЭД страхователя (-ей) | Численность работников страхователя (-ей), подлежащих дополнительному медицинскому осмотру за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации | Сумма средств, предусмотренных страхователю (-ям) на дополнительные медицинские осмотры |
--------------------------------
<*> В случае если медицинская организация заключает один договор по дополнительному медицинскому осмотру работников нескольких организаций (страхователей), таблица заполняется построчно на каждую организацию (страхователя).
Региональное отделение Медицинская организация ___________________________ ___________________________ М.П. М.П.