Приложение к Приказу от 06.07.2006 г № 301 Состав
Наименование предприятия, учреждения ______ Председателю
___________________________________________ Аккредитационной
___________________________________________ комиссии
___________________________________________ Министерства
Юридический адрес _________________________ здравоохранения
___________________________________________ Удмуртской
Адрес деятельности ________________________ Республики
___________________________________________
___________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации
N _________ от ____________________________
ИНН _______________________________________
ОКПО ______________________________________
N и дата лицензии, кем и когда выдана, срок
действия __________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Руководитель ______________________________
___________________________________________
Телефоны __________________________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести аккредитацию и выдать сертификат соответствия
установленным профессиональным требованиям (стандартам) для
осуществления лицензированных видов работ и услуг по медицинской
деятельности в системе медицинского страхования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"___" ____________ 200_ г. ____________________________
(подпись руководителя)
Протокол заседания N ___ от _________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________