Приложение к Приказу от 26.07.2006 г №№ 324, 145, 165
Мз ур №324, гнфку утфомс №145, гу - ро фсс по ур №165 от 26 июля 2006 года
Наименование ЛПУ ____________________________________
Адрес: _________________________________
индекс, населенный пункт, ул., д.
Телефон
Наименование ЦБ _____________________________________
ИНН
| КПП
|
Сч. N
| |
Получатель:
|
Банк получателя
| БИК
| |
Кор/счет
| |
Счет N __________ от "___" ________________ 200_ г.
Плательщик Государственное учреждение - региональное отделение
Фонда социального страхования Российской Федерации
по Удмуртской Республике
Адрес: 426009, г. Ижевск, ул. Ухтомского, д. 24
Телефон:
| Наименование услуг |
Количество |
Сумма, руб. |
| Оплата 25-ти процентов за первичную
медико-санитарную помощь работающим
гражданам
(договор ____ от ___________) |
|
|
| Всего к оплате |
|
НДС не облагается
Сумма прописью:
Главный врач ________________ Фамилия, И.О.
Главный бухгалтер ________________ Фамилия, И.О.
М.П.