Приложение к Решению от 27.10.2006 г № 246 Лист
Подписной лист
Об отзыве депутата Глазовской городской Думы
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(номер избирательного округа)
"__" __________ 20__ года
Инициативная группа
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается количество избирателей, входящих в инициативную
группу)Регистрационное свидетельство: от ______________ N _____
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу по проведению отзыва депутата Глазовской городской Думы
_________________________________________________________________.
| NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства (наименование города, улицы, номера дома и квартиры) | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ | Подпись | Дата внесения подписи |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 |
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -
дополнительно день и месяц рождения), адрес места жительства
(наименование, города, улицы, номера дома и квартиры), серия,
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
собиравшего подписи, его собственноручные подпись
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее
внесения)